Alpha 支架

点评专家：陈纪言教授

陈纪言，广东省人民医院心内科主任医师，医学博士。博士研究生导师现任广东省人民医院心内科主任、广东省心血管病中心副主任、广东省冠心病防治研究重点实验室主任、博士研究生导师。现任美国心脏病学院Fellow（FACC, 2014年）、欧洲心脏病学院Fellow（FESC, 2014年）、中国医师协会心血管病分会副会长、中国心血管健康联盟副理事长、亚洲心脏病学会理事会副主席、广东省介入性心脏病学会理事长、广东省医学会心血管病学分会主任委员、澳门大湾区心脏研究学会会长、APCTO CLUB副会长。

专家点评

通过此病例可以发现，首先，临床医师在面对此类患者时应多些耐心，患者逆向介入治疗条件不理想时，多尝试正向介入。其次，及时发现导丝位置，并及时进行调整；正向导丝进入假腔发生率较高，及时发现十分重要，太晚发现可能造成血肿，影响术者对远端血管的观察，为正向介入治疗带来困难。再次，处理此类病变时采取平行导丝技术将是一个非常有效的方式，此病例中也利用了平行导丝技术的理念，及时发现正向导丝位置，及时调整，使导丝始终处于真腔，并进入血管远端。最后，临床医师一定要准备后备方案，虽然此病例未使用后备策略便成功开通了病变部位血管，但此类手术若仅用正向介入治疗技术成功率很难超过85%，多种后备策略的准备才是提高手术成功率的关键；针对此病例，正向介入治疗是第一选择，逆向介入治疗及ADR技术均可作为后备策略。

临床医师在处理复杂CTO病变时，一定要做好术前判断，制定合适的手术策略并准备多种后备策略，在术中受阻时可及时进行策略转换，准备多种手术策略可大大提高CTO介入治疗成功率。而在本病例中，及时发现导丝位置，并及时进行调整是最为重要的技术点。

病史资料（男，78岁）

就诊时间： 2019年11月4日。

主诉： 胸闷5年余，加重2年。

现病史： 5年余前患者开始间断出现胸闷，位于胸骨后，与活动无明显关系，持续数十秒至数分钟不等，无胸痛、心慌、心悸、头晕、黑矇等不适，曾于外院就诊，诉行运动平板“无异常”，24h动态心电图示“早搏”,具体不详。2年前患者胸闷症状加重，位于胸骨后，偶伴胸痛，持续时间最长可达数天，与活动无明显关系，未行诊治，2019年10月9日我院行冠脉CTA示：冠脉分支多发混合及软斑块形成，伴局部管腔中重度狭窄，左前降支近段局部近乎闭塞，建议DSA检查。

既往史： 高血压病病史20年，最高血压：160/100 mm Hg，药物控制；糖尿病病史20年，药物控制。

体格检查： T 37℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 117/76 mm Hg。 神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。全身皮肤无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，巩膜无黄染、眼球无突出、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，听力正常、外耳道无分泌物、耳廓、乳突无压痛鼻中隔无偏曲、鼻翼无扇动、鼻窦区无压痛口唇红润光泽、口腔无特殊气味、伸舌居中、扁桃体无肿大、腮腺正常。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率85次/分，律齐。腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。肛门及生殖器未检，四肢脊柱无畸形，活动自如，神经系统检查（-）。

初步诊疗

病症： 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、冠状动脉支架植入后状态；3、高血压病；4、2型糖尿病。

冠脉造影

造影路径： 右侧桡动脉，右侧股动脉。

造影导管： 5F Tig。

造影结果： 左主干未见狭窄；前降支：近段未见狭窄；中段狭窄100%，弥漫性中度钙化病变，血流TIMI 0级，无慢性完全闭塞病变。左回旋支：近段支架内未见再狭窄；中段狭窄50%，血流TIMI 3级。右冠：近段50%的弥漫性狭窄，前向血流TIMI 3级；中段30%的弥漫性狭窄，前向血流TIMI 3级；远段40%的弥漫性狭窄，前向血流TIMI 3级。自身侧枝，右冠供应左冠，Rentrop分级3级。

手术过程

术中器械： 指引导管：7F SPB3.75SH、3.5SH；导引钢丝：Fielder XT-A，Gaia 2；CTO病变通过导丝Gaia 2；预扩张球囊：球囊扩张导管（商品名：Tazuna）（Terumo DC-RK2520EHW 2.5×20 mm）最大扩张压力为16 atm；植入支架：药物洗脱冠脉支架系统（AlphaStent 900101-29250 2.5×29 mm），支架释放压力10 atm；药物洗脱冠脉支架系统（AlphaStent 900102-15300 3.0×15 mm）。

手术过程（一）： 先后取7F SPB 3.7SH、3.5H左指引导管送入左冠口，先后取Fielder XT-A、Gaia2导丝在150cm Fiinecross微导管支撑下反复调整，成功通过前降支中段闭塞病变处送至远段。

手术过程（二）： 原TIG导管送至右冠口行对侧造影证实导丝远端位于血管真腔内，遂推送微导管至前降支远段，交换Runthrough导丝至前降支远段，撤出微导管。

手术过程（三）： 取Tazuna 2.5×20 mm球囊于前降支闭塞病变处10-16 atm×5 s依次扩张后，送入IVUS检查，结果显示导丝全程位于血管真腔内，中远段弥漫性纤维钙化斑块形成，中段可见壁内血肿，遂进一步行支架植入术，与前降支中段由远及近串联植入AlphaStent 2.5×29 mm、AlphaStent 3.0×15 mm药物支架，10-16 atm×10 s扩张释放，再以3.0×15 mm支架球囊于梁支架连接处再次以18-20 atm×5 s后扩张塑形。

手术过程（四）： 复查造影及IVUS检查显示支架扩张满意，贴壁良好，远端血流TIMI 3级。

病例总结

本病例有如下三个主要解剖特征：第一，其闭塞段前存在残端，且位于间隔支分支后；第二，病变较长；第三，闭塞段血管迂曲且存在严重钙化，J Score评分为3-4分。面对这样前向开通困难且J Score评分较高的患者，临床医师首先应考虑逆向介入治疗的可能，若可行逆向治疗则可大大提高手术成功率。术前仔细阅片可发现，该例患者存在3条逆向通路，即右冠右缘支供给前降支末端的侧支循环、回旋支到钝缘支供给前降支末端的侧支循环以及前降支第一间隔支到远端间隔支的侧支循环，3条逆向通道均十分迂曲，且血管细小，逆向介入治疗操作难度较大。针对该患者的具体情况，在手术策略制定时决定尽可能尝试正向介入治疗，若正向毫无希望再考虑逆向介入治疗，而在3条逆向通道中前降支第一间隔支到远端间隔支通道则是优先选择。

考虑到逆向介入的可能性，在开始尝试正向介入治疗时便选择了150 cm的微导管，一旦正向介入治疗不可行，可及时利用同一个微导管转为逆向介入治疗。术中首先选择了软导丝Fielder XT-A，顺利深入到病变部位体部，解决了血管迂曲的问题。导丝进入前降支远端的过程中由于血管转弯，进入到假腔中，随后通过更换导丝，顺利通过病变部位进入前降支远端。血管开通后，通过冠脉造影及IVUS检查发现患者前降支弥漫性病变，遂计划采用靶病变全覆盖策略，重点是将CTO病变部位及相邻病变部位完全覆盖；为避免采用长支架，减少长支架导致的支架断裂及再狭窄的可能性，在寻找到良好的支架着陆点后，选择了两枚Alpha支架，一枚2.5*29mm及一枚3.0*18mm，完全覆盖病变部位，并且在严重钙化病变中完全膨胀，贴壁良好，提供了很好的支撑性，术后复查造影结果显示前降支血流良好，TIMI血流3级。

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