病史资料（女，36岁，55kg）

就诊时间： 2020年4月29日。

主诉： 因“阵发性胸闷胸痛2年”入院。

现病史： 2年前（二胎 孕28周）开始出现劳力性心绞痛，症状持续1~2分钟可缓解，外院心电图Ⅰ、Ⅱ、aVF、V₃~V₆导联ST段水平压低0.1-0.3 mV，产后1周情绪激动后突发剧烈胸痛，持续约5分钟左右缓解，后外院就诊超声提示室间隔心尖段及下壁心尖段节段性室壁运动异常，4月前外院复查心电图提示V₁~V₃导联Q波形成，CTA提示：LAD近中段闭塞，左心室心尖部心内膜下心梗，室壁瘤形成，胸部大血管增强MRI未见明显异常，SPECT/CT：双侧颈动脉、椎动脉、上肢动脉、髂动脉、下肢动脉、腹主动脉及肠系膜上动脉主干、肾动脉起始部未见明显狭窄，右锁骨下动脉斑块。规律药物治疗后仍有活动后胸闷气短发作。

既往史： 高脂血症2年、银屑病病史10余年，间断应用皮肤科外用药物治疗。

危险因素： 高脂血症2年。

个人史： 银屑病病史10余年。

体格检查： 体温 36.5℃，脉搏 70 次/分，呼吸 16 次/分，血压 120/70 mm Hg。 神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率 70 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查： 【cTnⅠ】0.01 ng/ml； 【CK-MB】7 U/L； 【血生化】Scr 55 μmol/L，K⁺ 4.3 mmol/L； 【血常规】WBC 9.12×10⁹/L，N 61.2%，HGB 151.1 g/L。

冠脉CTA： LAD近中段闭塞，左心室心尖部心内膜下心梗，室壁瘤形成。

SPECT/CT： 大动脉代谢欠均匀，未见明显动脉炎活动期改变；左室腔增大，广泛心尖部空腹葡萄糖代谢增高，广泛心尖部心肌缺血冬眠。

入院心电图： 窦性心律，前壁V₁~V₃导联Q波形成。

2019-1 CTA 无严重钙化。

MRI提示心尖部室壁瘤形成。

讨论一： 心肌坏死原因是否支持心肌梗死？ 病因学诊断：青年女性发生心梗的可能病因需与哪些疾病相鉴别？ 哪些检查有助于帮助明确病因？

初步诊疗

病症： 1、冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，室壁瘤，心功能Ⅰ级（NYHA分级）； 2、高脂血症； 3、银屑病。

冠脉造影

造影结果（一）： LAD近中段闭塞。

造影结果（二）： 右冠近段60%狭窄，提供LAD侧枝。

讨论二： CTO病变进行血运重建的指征? CTO病变血运重建后患者的获益?

Ischemic evidence 明确缺血证据；SPECT/CT -hibernating myocardium

讨论三： 选择何种血运重建策略？ 合并自身免疫性疾病如何选择策略？

应对策略：青年女性，合并银屑病，已排除大动脉炎等风湿免疫疾病活动期，SPECT存在冬眠心肌，血运重建指征明确； PCI vs. CABG：J-CTO评分2分，PCI 成功把握较大，相对创伤小，可以首选正向成功率高； DES vs. DEB： LAD病变弥漫，考虑合并银屑病，ISR风险高，首选尝试DEB，但对操作要求高，尽量避免内膜下走形，避免形较大夹层或血肿必须补救性支架植入。

手术过程

手术时间： 2020年4月29日上午7点。

器械选择： EBU3.0+ Finecross微导管+XT-R导丝。

手术过程（一）： XT-R导丝在微导管支撑下至对角支，证实通过第一闭塞段。

手术过程（二）： XT-R导丝难以进入LAD远端闭塞，更换双腔微导管+XT-A通过失败，更换Gaia 2^nd导丝穿刺。

手术过程（三）： Gaia 2^nd导丝进入内膜下，调整进入真腔，更换工作导丝，选用2.0×20 mm Maverick球囊进行预扩张。然后行IVUS检查。

闭塞远端血管

Gaia 2^nd穿刺处血肿

手术过程（四）： 导丝保护对角支，球囊扩张2.0×20 mm Maverick球囊扩张。 球囊充分预扩：Score flex 2.0×10 mm 10 atm；Quantum 2.5×20 mm 10 atm。

Dia开口

Dia近段

LAD闭塞段

LAD近段

LAD开口

手术过程（五）： DEB bingo 2.5×30 mm 10atm 造影结果满意。

最终IVUS复查：

讨论四： De-novo病变应用DEB的临床证据及实践？ CTO病变DEB治疗的远期效果？ DES术后夹层、血肿的评估及转归？

医师介绍

杨伟宪，国家心血管病中心，中国医学科学院阜外医院副院长，内科管委会副主任，冠心病三病区副主任；主任医师，医学博士，曾在澳大利亚，墨尔本Western Health医院心血管病治疗中心进修心脏内科和冠脉介入治疗策略和技术；主要研究方向：冠心病，心肌梗死，心衰，肥厚心肌病。心肌梗死后存活心肌的识别和检测的相关研究，获得北 京市科技创新进步奖。2005年起开始从事冠脉介入治疗的工作，已经累计完成累计数千例冠状动脉造影和冠脉PCI治疗。肥厚梗阻型心肌病化学消融治疗经验丰富。参与的三项研究荣获北京市科学技术奖三等奖，一项研究荣获中华医学三等奖；2011年到2012年受中组部和（原）卫生部委派援疆，在 新疆生产建设兵团医院心脏中心干部保健科挂职科主任，期间荣立个人三等功；中国医师协会心血管内科医师分会委员，中华医学会大 血管组委员，中国医师协会整合医学心血管专业委员会委员，海峡两岸医药卫生交流协会第二届心血管专业委 员会委员，全国心血管疾病介入诊疗技术培训项目培训 基地（冠心病介入）导师；参与多项国际、国内多中心临床研究，多次参加国际、 国内学术研讨会，并在会议上进行发言，发表学术论文数篇。参与基层医师培训讲课，研究生培养工作等多项教学工作。