病史资料（男，70岁，55kg）

就诊时间： 2019年8月8日。

主诉： 因“活动后气促、胸闷1年，加重3月”入院。

现病史： 1年前患者受凉后出现活动（平路行走约10米、吃饭、穿衣等）后出现气促，伴双下肢浮肿，伴胸闷，伴阵发性咳嗽、咳痰，痰不易咳出，无胸痛、心前区压榨感，无头昏、黑矇、晕厥，无心悸、呼吸困难，夜间可平卧，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难等不适。上诉不适经休息数分钟后可稍好转。遂就诊于外院，诊断为“冠心病”，住院治疗（具体治疗经过不详）3天后症状稍好转后出院，出院后长期服用“曲美他嗪片20mg 3/日，阿司匹林肠溶片100mg 1/日，坎地沙坦酯片，苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg 1/日，普伐他汀钠片20mg 1/晚”，仍有活动后气促不适。3月前患者受凉后再次出现活动后气促及胸闷程度加重，下肢浮肿加重，伴胸闷不适，且呈逐渐加重趋势，伴阵发性咳嗽、咳痰，痰不易咳出，无胸痛、心前区压榨感，无头昏、黑矇、晕厥，无心悸、呼吸困难，夜间可平卧，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难等不适。间断于当地卫生院住院治疗（具体治疗经过不详）后症状无明显改善。为进一步治疗就诊于我院。

危险因素： 高血压30年。

既往史： 30年前诊断为“高血压”，最高血压180/？mm Hg，长期服用“苯磺酸左旋氨氯地平片2.5 mg 1/日”，血压控制可。

体格检查： 体温 36.5℃，脉搏 77 次／分，呼吸 16 次／分，血压 171/93 mm Hg。 神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率70次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查： 心肌酶：MYO 68.8 ng/ml；CK-MB 1.0 ng/ml；cTnⅠ 0.05 ng/ml；BNP 17.3 pg/ml； 糖化血红蛋白：5.8%； 血脂：TG 1.22 mmol/L；TC 3.82 mmol/L；LDL-C 2.39 mmol/L； 血常规、肾功能、凝血功能、肝功、甲功、降钙素原均未见异常。

入院心电图： 窦性心率；左房肥大；陈旧性下壁心肌梗死；T波改变。

心脏超声： 左房、左室增大；左室下壁、后壁、侧壁动度降低；二尖瓣中度反流；左室收缩、舒张功能减退；LA 40 mm，LV 56 mm，EF：42%。

初步诊断

病症： 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；缺血性心肌病；陈旧性下壁心肌梗死；心功能Ⅲ级（NYHA）； 2、高血压3级，很高危。

诊疗方案： 阿司匹林肠溶片 100 mg 口服 1/日； 替格瑞洛 90 mg 口服 2/日； 阿托伐他汀钙 20 mg 口服 1/晚； 曲美他嗪 20 mg 口服 3/日； 美托洛尔缓释片 23.75 mg 口服 1/日。

冠脉造影

左冠造影： 桡动脉5F TIG。

右冠造影：

双侧造影： 桡动脉5F TIG；股动脉6F JL4.0。

造影结论及应对策略： 造影结论： LAD-CTO，闭塞段前正常血管段发出大间隔支为RCA提供侧枝供血；RCA-CTO；LCX次全闭塞，病变前发出心外膜侧枝向RCA供血。应对策略：老年男性，缺血性心肌病；合并高血压，侧枝循环建立相对充分，表明存在存活冬眠心肌，血运重建指征明确，LAD：J-CTO评分2分，PCI vs. CABG：PCI 成功把握较大，相对创伤小，可以首选正向成功率高； RCA：J-CTO评分3-4分，PCI vs. CABG：PCI 成功把握较大，可正逆向策略相结合可提高手术成功率。

左冠手术过程

手术时间： 2019年8月8日下午14时30分。

手术过程（一）： 股动脉 7FXB3.5 BMW、135cm Corsair；Gaia 1调整方向，不能进入。

手术过程（二）： 跟进微导管反复调整方向，无法进入；阻力点用力推送1次导丝打弯，仍然无法进入。

手术过程（三）： 更换Gaia 2^nd同时认为导丝没有到达残端端点主要原因是近端有迂曲，将更换Gaia 2^nd塑型希望能到达残端端点，调整方向进入闭塞段，但走向怪异，考虑内膜下。

手术过程（四）： Gaia 2^nd进入闭塞段，走向怪异，头位验证内膜下。

手术过程（五）： 重新蜘蛛位造影尝试寻找入口。

手术过程（六）： 认为足位残端暴露更清楚，调整方向后进入闭塞段小部分。

手术过程（七）： 蜘蛛位验证，未能通过残端端点。

手术过程（八）： 蜘蛛位重新找入口，试图接近残端并突破阻力大，反复调整后有突破感。

手术过程（九）： 进入体部后换右肩，调整方向前进阻力大。

手术过程（十）： 蜘蛛位验证，突破点很接近尖端，但仍未通过理想中残端端点进入体部。

手术过程（十一）： 跟进微导管协助调整方向突破残端，但未能成功。

手术过程 （十二）： 换Gaia 3^rd调整微导管，反复调整方向贴近残端后穿刺成功。

手术过程（十三）： 右肩及蜘蛛位验证入口及走向，微导管头端稍稍跟入结构内。

手术过程（十四）： 导丝降级为Gaia 1，继续调整方向前进，感觉有突破感后验证。

手术过程（十五）： Gaia 1进入远段真腔。

手术过程（十六）： 跟进微导管交换BMW 2.0×15 mm球囊扩张。

手术过程（十七）： 2.0×15 mm球囊扩张后造影。

手术过程（十八）： 2.0×15 mm球囊近段扩张后造影。

手术过程（十九）： 3.0×36 mm支架定位及释放。

最终结果：

右冠手术过程

手术过程： JR 4.0 corsair mc BMW XT-A； RCA可以看到残端，但反复尝试未能贴靠残端进入体部，对侧造影提示进入假腔，手术时间过长，结束手术，择期介入。

病例总结

个人体会及讨论： 仔细读图，确定能够更好暴露残端的工作体位； GC到位后重新造影，必要时多体位相互验证导丝入口是否正确； 尽可能选择最接近残端端点的地方进入体部。