病史资料（男，44岁，67kg)

就诊时间： 2020年5月19日。

主诉： 因“反复活动时颈部紧缩感、下颌痛6月余”入院。

现病史： 6月前开始于劳累时出现颈部紧缩感、下颌痛，逐渐加重，2020年4月于外院行冠脉造影提示：LAD 近段完全闭塞；LCX中段90%狭窄；RCA 弥漫病变，中段次全闭塞；（外院）RCA植入2.75×35 mm、3.0×35 mm 、3.5×35 mm 支架共3枚，拟开通LAD闭塞病变来诊。

危险因素： 高脂血症。

个人史： 无特殊。

体格检查： T 36.2℃，P 75 次/分，R 15 次/分，BP 105/66 mm Hg，身高 168 cm，体重 67 kg，一般情况可，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心脏浊音界正常，律齐，心率 75 次/分，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音正常，双下肢不肿。

实验室检查： cTnⅠ 0.002 ng/ml；CK-MB 0.50 U/L； 血生化：Scr 85.1 μmol/L，K⁺ 4.06 mmol/L； 血常规：WBC 3.53×10⁹/L，HGB 157 g/L，PLT 186×10⁹/L。

心脏超声： LA 37 mm，LV 40 mm，EF 70%，静息状态下未见明显异常。

入院心电图： 窦性心律，正常心电图。

初步诊断

诊断依据： 因“反复活动时颈部紧缩感、下颌痛6月余”入院，外院冠脉造影检查提示：三支病变，RCA植入3枚支架，拟开通LAD闭塞病变。

诊断： 慢性冠状动脉综合征；冠状动脉支架植入后状态；高脂血症。

给药情况： 阿司匹林+替格瑞洛。

冠脉造影

造影时间： 2020年5月20日。

左冠造影： LAD近段闭塞。

右冠造影： 右冠原支架通畅，供给LAD侧枝。

双侧造影： LAD闭塞病变（双侧造影）。

造影结果及应对策略： 造影结论： LAD-CTO，RCA及LAD间隔支同时提供侧枝。应对策略：年轻男性，三支严重病变，SYNTAX Score 40.5 分。外院右冠已血运重建， LAD-CTO 钙化严重，血运重建指征明确，J-CTO评分2-3分，双侧造影提示闭塞段较短，PCI成功把握较大，相对创伤小，可以首选正向开通，必要时可选择逆向开通闭塞。

手术过程

手术时间： 2020年5月20日14时。

器械选择： 7F EBU3.5+7F AL .75 指引导管 、Corsair 微导管、Fielder XT-R 导丝。

器械选择依据： 首选正向开通，必要时可选择逆向开通闭塞。

手术过程（一）： Corsair微导管支撑下Fielder XT-R导丝难以通过LAD闭塞病变，更换Pilot 200导丝。

手术过程（二）： Pilot 200导丝成功通过LAD闭塞病变。

手术过程（三）： Corsair微导管无法跟进，换用Finecross微导管及1.0×10 mm小球囊均未能通过。

手术过程（四）： 器械均无法通过钙化闭塞病变，故考虑对钙化闭塞病变进行旋磨，在Finecross微导管支撑下旋磨导丝成功通过LAD闭塞病变，到达远端。

手术过程（五）： 用1.25 mm及1.5 mm旋磨头对LAD闭塞病变进行旋磨并成功通过钙化病变处。

手术过程（六）： 交换导丝，以2.0×15 mm球囊对病变预扩张。

手术过程（七）： 于LAD病变处串联植入2.75×30 mm、3.5×20 mm药物洗脱支架，先后以2.5×12 mm、2.75×10 mm、3.5×10 mm NC球囊以 12-26atm对支架进行后扩张。

手术总结： LAD 近段闭塞；LAD 闭塞病变成功开通。

PCI 术后及随访

术后用药： 阿司匹林+替格瑞洛+低分子肝素*3 天。

术后检查： 术后UCG：LA 37 mm，LV 41 mm，EF 68%，PCI术后，心包腔未见异常。

术后随访： 随访至 2020年6月5日，患者病情稳定，无特殊不适。

病例总结

病例及病变特点： 1）描述：该例患者为年轻男性，因“反复活动时颈部紧缩感、下颌痛6月余”入院，既往高脂血症病史，无糖尿病、高血压及吸烟的病史； 2）冠脉造影提示：三支严重病变，并重度钙化，SYNTAX Score 40.5分； 3）治疗上首选外科搭桥，但患者拒绝外科，要求介入治疗，已于外院行RCA介入治疗，为开通LAD闭塞病变来诊。4）LAD闭塞病变：闭塞段严重钙化、钝形头端、闭塞段内迂曲、闭塞段长度＜20 mm、首次尝 试开通；J-CTO 评分 2-3分，双侧造影提示闭塞段较短，首选正向开通，必要时可选择逆向开通闭塞病变。

该病例器械选择及应用体会： 1）描述：闭塞病变专用导丝（Pilot 200）能成功通过闭塞病变，但由于闭塞段内钙化严重伴成角，常规器械（微导管、小球囊）无法通过病变，故考虑对闭塞病变进行旋磨；2）难点：旋磨导丝头端较软、较细，且操控性较差，能否通过闭塞病变到达远端将是最大的困难； 经反复尝试，旋磨导丝成功通过闭塞病变到达远端，最终成功对闭塞病变实施旋磨。3）分析：对病变进行旋磨处理后，常规器械（微导管、小球囊）可顺利通过，成功植入支架，成功开通复杂钙化的CTO病变。

思考： 如果该例患者介入过程中旋磨导丝无法通过闭塞病变，是否可以尝试进行冠脉内激光消蚀斑块治疗？

医师介绍

白洁，医学硕士，副主任医师，云南省阜外心血管病医院冠心病二病区主任。从事心血管内科专业20年，心血管介入14年，曾至医科院北京阜外医院、上海Medtronic 总部多次学习培训。对心血管常见多发病和急危重症有丰富诊治经验。尤其擅长冠心病介入技术和急性心梗救治，个 人独立完成冠脉手术10000余例，PCI 2000例。在国家级和国内核心期刊发表学术论文10余篇，获省级科技进步奖1项。学会任职： 云南省医学会心血管病分会常委， 中国医师协会云南省高血压分会委员，云南省医师协会胸痛专委会常委，云南省女医师协会心血管病分会常委。

杨帮国，医学硕士，住院医师，毕业于首都医科大学附属北京安贞医院，目前工作于云南省阜外心血管病医院。2017年9月至2018年8月于中国医学院阜外医院进修学习，专业特长为心血管常见多发病、冠心病临床及介入诊治。参与多项课题研究，在 Angiology、中华心血管病杂 志、中国循环杂志、心肺血管病杂志等期刊发表论著7篇。