“介入无植入”新技术是否是冠脉介入治疗的第四次革命？
药物球囊今年有哪些新的热点和话题？
药物球囊无植入策略除了支架内再狭窄，是否可以拓展到更广泛的适应症，更多病变应用于临床实践？
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第69届美国心脏病学会年会（ACC 2020）线上会议于3月29日如期举行，在众多LBCT临床研究相继公布的同时，有关药物球囊（Drug Coated Balloon, DCB）新技术的研究和文章也陆续发布，引发了全球“看”会医师的热切关注。藉此会期，《门诊》杂志与蛇牌学院联袂举办了“介入无植入-ACC话DCB临床实践新进展”药物球囊（新普力/新普畅）专场，特邀徐州市第三人民医院张瑶俊教授、郑州大学第一附属医院邱春光教授、空军军医大学西京医院陶凌教授三位线上直播，分析解读ACC最前沿DCB系列研究内容，并就DCB的发展现状、循证依据、临床实践等医师关切的热点问题行了深入探讨。
探索循证到实践之路
ACC 2020 AMERICA
临床医生不仅要关注术后即刻效果，更要关注患者的远期疗效。介入无植入技术可能在术后即刻从造影上看并不完美，却可在远期让患者获益更多。2020年JACC发表一项最新药球治疗冠脉病变的全因死亡风险荟萃分析（26项RCTs，4,590例患者）显示：使用DCB治疗可较非DCB治疗术（包括普通球囊、BMS、DES等）使患者在术后3年的全因死亡风险显著降低27%（p =0.047），心源性死亡风险显著降低47%（p =0.009），进一步确认了冠脉药物球囊治疗的安全性及给患者带来远期生存上的获益。
国内外指南推荐DCB是目前支架内再狭窄（ISR）的首选治疗方案（ⅠA推荐）；DCB治疗冠脉小血管原位病变的循证依据也非常丰富，也是DCB中国专家共识推荐的优选治疗方案之一。
冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀继发血栓形成是ACS的发病机制，而药物支架后急性及晚期支架血栓形成是持续存在的一个严重问题。DCB无异物植入，血栓发生率极低，为患者留下了更大治疗空间。DCB在PPCI（直接PCI）术可作为AMI（急性心梗）的治疗选择之一。AMI病变预处理时，血栓可能会影响血管壁组织对药物的摄取，因此血栓充分抽吸非常重要，其他预处理原则与普通病变相似。
邱教授特别强调：支架内再狭窄病变用DCB治疗需要注意一些操作细节和规范，因此，建议利用腔内影像技术指导ISR个体化诊疗，明确ISR原因；根据病变选择合适的预处理工具也非常重要，比如使用一些特殊球囊（切割球囊及棘突球囊等），使得预处理后管腔残余狭窄最低。韩国4家中心发布的DCB治疗ISR一项研究中显示，如果ISR病变预处理后残余狭窄<20%，DCB球囊大小与血管参考直径比例0.9∶1，贴壁时间>60秒，同时或部分满足这三个操作标准，会有助于带来更为良好的远期临床结局。
简约而不简单-DCB让复杂
病变的治疗更为简单
ACC 2020 AMERICA
空军军医大学西京医院陶凌教授在演讲中指出，药物球囊不仅是治疗ISR的金标准，同时，在真分叉病变、弥漫性长病变、慢性冠脉完全闭塞性病变（CTO）等一些冠脉复杂病变的治疗上，DCB也有良好的应用前景。
ACC 2020刚刚公布的两项日本研究，分别纳入158例分叉病变患者和29例左主干分叉病变，应用主支DES＋边支DCB的治疗策略，结果显示边支的晚期管腔丢失（-0.13±0.42 mm & 0.03±0.39 mm）显著降低，结合既往的多项临床研究可以发现，DCB较传统球囊扩张冠脉分叉病变边支更具优势，其治疗边支的疗效及安全性也与DES无异。
陶凌教授指出，由于目前尚无统一的Provisional-DCB标准术式，所以临床医师可以根据自己的操作习惯、使用经验和基于患者的实际情况进行选择进行个体化操作。陶教授所在中心对术式的实践经验是：通常情况下，先主支支架，后主支与边支（边支≥2.5 mm时）对吻，在这个过程中涉及的对吻前掏分支网眼、后扩球囊通过网眼等操作，都为后期药球更好地通过创造了条件（此时基本不会有药物剐蹭问题），最后再边支DCB治疗。如边支成角大或边支尺寸小（如<2.5 mm）或者病变较简单的情况下，也可以先进行边支药球治疗，再主支支架，必要时最后对吻。这些观点也同样受到了邱春光教授和张瑶俊教授的认同。因此，总体上分叉病变的DCB治疗还是需要遵循个体化的原则。
对于弥漫性长病变，长支架的使用是远期不良事件发生的独立预测因子，减少支架使用的数量和长度对于患者远期获益尤为重要。此时，用DCB联合DES的杂交治疗策略是一个很好的选择。弥漫性长病变的患者通常病因复杂，如合并有糖尿病、高胆固醇血症、肾功能不全等，因此首先需要注意控制好这些危险因素。
CTO病变
临床研究已显示DCB联合DES的杂交治疗CTO的策略具有可行性，同时在西京医院的临床实践中也发现用杂交策略恢复功能性的血运重建，患者复查效果非常令人满意，随访造影时还发现血管正性重构明显，因此特别对于年轻患者，制定有利于患者长远获益着想的无植入手术策略非常重要。
ACC 2020 AMERICA
徐州市第三人民医院张瑶俊教授以病例展示的方式，与线上的众多医师观众分享了DCB在临床应用中的注意事项及操作方法。在前两例病例展示中，可以看到：
患者术前诊断结果均指示LAD开口病变；
临床应用DCB与DES联合策略后，患者最小管腔面积（MLA）显著改善，无明显夹层或残余狭窄；术后复查结果良好。
针对上述病例，张教授表示：对于“0，1，0 ”或“0，0，1”这类的左主干末端分叉病变，药物球囊治疗是一个非常好的选择，但目前积累的病例数量较少，证据尚不充足；当然，与此同时医师也应注意确保夹层可控，无血流限制。
另外三个原位病例使用药物球囊也取得了令人满意的结果：
这些患者术前分别被诊断为回旋支99%狭窄、前降支90%狭窄和前降支80%狭窄；
经药物球囊治疗后，严重狭窄血管均成功恢复血流，术后即刻效果佳，半年或1年后的复查造影结果也显示血管恢复良好，无明显狭窄。
病例分享之余，张教授感慨道，冠脉介入治疗水平在不断的提升，临床医师在挽救患者生命的同时，也开始追求最大化改善预后、提高患者生活质量。对于那些较为年轻的人群，支架置入带来的“隐患”确实太多，如何以无植入的方式治疗、甚至治愈这类患者，无疑是未来非常值得探索的一个问题。
总 结
ACC 2020 AMERICA
时间在三位专家与线上听众热烈的讨论之中匆匆流逝，转眼间直播已接近尾声，大家都意犹未尽。几位专家教授最后总结到：不断拓展，药物球囊的时代已经来临，随着临床应用实践经验的丰富，越来越充分的循证证据积累，药物球囊（新普力/新普畅）将展现更美好的未来，广大冠脉介入医生和患者都会从中获益。介入无植入这样的新理念就像泰戈尔的一句经典名言：“天空中没有鸟儿的痕迹，但我已经飞过。”
